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樹木工作意外 簡報表.

 

中華樹藝師公會

(使用此表格者須自付其法律責任,一切後果與 "中華樹藝師公會" 無關)

                                                                     樹木工作意外簡報表                                    (v20140920)

 

(A) 基本資料

 

意外發生日期:              意外發生時間:約在     時     分

 

意外發生地點:

 

填表人姓名:                  所屬單位/公司:

 

職銜:                    是否主管這項工作:  是  /  否

 

填表人持有樹藝證照名稱 (如有) 

 

填表人證照到期日:

 

受傷者名字:                        職銜:

 

傷勢簡述 (可從醫護人員方面得知):

 

(B) 樹木資料

 

品種學名:                               大概樹齡:        年    

全高:約     米,     最寬:      米,      胸徑:       mm

 

健康狀況:  良好  /  一般  /  惡劣 

 

有否明顯病蟲害:  有  /  否

 

如有,知道是何種病蟲害嗎:   

 

(C)  意外調查:         

 

進行樹木工作的原因:  修剪  /  移除  /  其他

 

如是其他,作出簡述:

 

工作是否按照某種國際標準來進行:  是  /  否  /  不需要

 

如是,是按照那類標準:

 

傷者是使用合乎國際標準的個人防護裝備,和攀樹裝備來進行工作嗎: 是 / 否

 

傷者是使用合乎國際標準的攀樹技術來進行工作嗎:  是  /  否

 

傷者曾經接受過合適訓練去進行如此工作嗎:  是  /  否

 

傷者在行內的工作經驗:           年

 

傷者持有的相關訓練證照 (如有):

 

發生意外時的離地高度:約         米

報警時間: 約        時        分

 

報警者名稱:                 聯絡方法:

 

意外成因:  攀樹  /  使用刀具或電油鋸  /  鋸木溜纜  /  其他

 

如是其他,作出簡述:

 

簡述意外經過和附上圖片 (可加附頁):

 

 

 

 

 

 

 

填表人簽名:                   日期:         年    月    日

 

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